Luxación témporo-mandibular recurrente y secundaria a distonía por antipsicóticos.

 

Rev Neuropsiquiatr vol.79 no.3 Lima jul. 2016

INTRODUCCIÓN

Es un hecho incuestionable el uso actualmente mayoritario de antipsicóticos de segunda generación o atípicos y la cada vez menor frecuencia de empleo de los antipsicóticos típicos por vía oral en el quehacer psiquiátrico cotidiano (1,2). Sin embargo, en situaciones de urgencias psiquiátricas, el uso de antipsicóticos parenterales de alta potencia como el haloperidol sigue siendo una alternativa muy empleada (3) y, por ende, la posibilidad de atender efectos secundarios de tipo extrapiramidal, sigue siendo bastante frecuente. Esto impone la necesidad de reconocer estas contingencias y prevenirlas en la medida de lo posible, sobre todo cuando pueden desarrollar complicaciones adicionales al fenómeno motor por sí mismo. Con dicho propósito, en esta ocasión reportamos el caso de una paciente que presentó luxación de la articulación témporo-mandibular en dos oportunidades como consecuencia de distonía de músculos bucales y masticatorios, luego de la administración de haloperidol intramuscular.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 20 años de edad, soltera, de instrucción secundaria completa, con diagnóstico de depresión mayor recurrente y trastorno de personalidad límite, quien concurrió al departamento de emergencia psiquiátrica de nuestra institución en crisis de agitación psicomotriz, tras protagonizar pelea con su enamorado y consiguiente ruptura de su relación. Tenía historia previa de lesiones autoinfligidas (cortes superficiales en los antebrazos) y sobredosis de benzodiacepinas en dos ocasiones –la última hace un año- pero sin propósito suicida, no consumía sustancias psicoactivas excepto dos o tres cervezas cada quincena o fin de mes en reuniones sociales. Su tratamiento psicofarmacológico, consistente en sertralina 50 mg qd, valproato 1000 mg qd y aripiprazol 7,5 mg qd, era muy irregular. No registraba antecedente personal ni familiar de fenómenos distónicos y tampoco de patologías articulares.

En la atención de emergencia fue medicada con haloperidol 5 mg IM y diazepam 20 mg IV, con lo que cedió la agitación psicomotriz. Luego de unas horas fue reevaluada y se determinó que la paciente no presentaba ideación suicida pero sí padecía marcada inestabilidad anímica e impulsividad, por lo que fue enviada a su domicilio con prescripción de haloperidol 5 mg IM cada 12 horas y mirtazapina 30 mg VO cada noche, además se le programó cita de control ambulatorio luego de tres días para evaluar su evolución.

Luego de siete horas de la aplicación de la segunda ampolla de haloperidol, ya en su domicilio, la paciente empezó a experimentar ansiedad, dificultad para articular palabras por sensación de tener “hinchada” la lengua, y en el transcurso de pocos minutos se añadióintenso dolor en el área de la mejilla y mandíbula del lado derecho y contractura de músculos de esa zona, que le impedían abrir o cerrar la hendidura oral (aproximadamente de 2 cm en ese momento). En el esfuerzo desesperado por “controlar” sus músculos, la paciente llegó a percibir una especie de “click” en la articulación témporo-mandibular del lado derecho, seguido de inmediato por dolor más intenso, babeo y deformidad facial persistente con desviación de la mandíbula hacia dicho lado.

Fue llevada a emergencia de un hospital general donde se le diagnosticó distonía secundaria a haloperidol y recibió biperideno 5 mg IM, con parcial alivio de la contractura y el dolor muscular, sin embargo, al no ceder la deformidad facial ni poder cerrar la hendidura oral, la familia decidió llevar a la paciente a su odontólogo tratante, quien dos semanas antes había efectuado a la paciente la extracción del tercer molar inferior derecho como parte de un tratamiento de ortodoncia.

El odontólogo verificó, mediante el examen clínico y con el auxilio de radiografías, la presencia de luxación del cóndilo mandibular del lado derecho (desplazado por debajo de la eminencia articular anterior) y procedió, previa infiltración de anestesia local, a la reducción de la luxación. Posteriormente, la paciente debió usar una férula interdental (“desprogramador oclusal”) para mantener la posición anatómica correcta de las estructuras oromandibulares y evitar la sobrecarga sobre la articulación. La paciente no continuó tomando medicación psiquiátrica alguna y al poco tiempo dejó de usar la férula dental porque no la toleraba.

Luego de tres meses, la paciente se presentó a la emergencia psiquiátrica por un nuevo cuadro de agitación psicomotriz y crisis de llanto tras discutir con su pareja, y además presentaba varios cortes superficiales en los antebrazos. Dada la severidad de su agitación, debió ser medicada de inmediato y recibió haloperidol 5 mg IM y midazolam 5 mg IM con lo que se logró el control de la agitación. Al ser reevaluada tras cuatro horas se la halló disfórica e irreflexiva, pero sin ideación suicida ni autolesiva. Al contar con soporte familiar, se decidió su egreso para control ambulatorio luego de 48 horas y se le prescribió nuevamente haloperidol 5 mg IM cada 12 horas por tres días. Si bien la paciente mencionó su antecedente de distonía oromandibular y luxación de la articulación témporo-mandibular tras la aplicación de haloperidol intramuscular, el facultativo a cargo explicó que con la prescripción de biperideno por vía oral, dicha distonía ya no se habría de repetir. Sin embargo, ya estando en su domicilio, y cuatro horas luego de la aplicación de una segunda ampolla de haloperidol, la paciente presentó un cuadro similar al primer evento distónico, con dolor y contractura dolorosa del cuello y zona oromandibular derecha, con nueva luxación de la articulación témporo-mandibular de dicho lado, por lo que fue llevada a ser atendida por su odontólogo, quien confirmó el diagnóstico y procedió a la reducción de la articulación luxada.Luego de este hecho ya no fue posible continuar el seguimiento psiquiátrico del caso.

DISCUSIÓN

La distonía aguda por antipsicóticos se ha reportado con frecuencias que oscilan entre 2,3% a más de 60% en usuarios de antipsicóticos típicos -30 a 40% como rango promedio- (4,5), aunque en usuarios de antipsicóticos atípicos, dicha frecuencia oscila solamente entre 2 y 3% (4). Este fenómeno consiste en la contractura simultánea, dolorosa y persistente, de pares de músculos agonistas y antagonistas, sobre todo del eje axil -las distonías localizadas en el cuello son las más frecuentes, con 30% de incidencia; y luego siguen las distonías de mandíbula y la lengua (17%)- (5,6). Casi en la totalidad de casos, los fenómenos distónicos acontecen en los primeros tres a cinco días luego de iniciada la administración del antipsicótico, y puede bastar una sola dosis para suscitar el efecto adverso (7). El uso de antipsicóticos de alta potencia y por vía parenteral, como el haloperidol, produce las más altas tasas de distonía: otros factores de riesgo para su desarrollo son el sexo masculino, la edad adolescente y juvenil, el antecedente personal y familiar de distonía aguda, el antecedente de consumo de cocaína y algunas patologías sistémicas (deshidratación, infección por VIH, hipocalcemia, hipoparatiroidismo, etc.)(8,9). Dentro de la práctica clínica, cobran interés aquellas distonías que, además del dolor que causan por efecto de la contracción muscular espástica, pueden también acarrear daños colaterales como obstrucción de la vía respiratoria superior (en caso de distonía de músculos faringo-laríngeos) (10), o disrupción debestructuras anatómicas, como es el caso de la distonía oromandibular, que puede llegar a ocasionar luxación de la articulación témporo-mandibular.

La distonía oromandibular puede manifestarse como mordedura forzada (trismo), apertura oral forzada, protrusión o desviación lateral de la mandíbula además de dolor en la zona afectada, y en ella pueden estar involucrados, en diferente proporción, los músculos masticatorios (masetero, temporal, esfenomandibular, pterigoideo externo y pterigoideo interno) (5,7). Cuando, como producto de la intensa contracción muscular se produce la luxación de la articulación témporo-mandibular, puede registrarse también incremento del dolor localizado en la articulación afectada, babeo constante, disartria y dificultad para la deglución, además de deformidad de la zona facial comprometida. A la palpación, se puede advertir el cóndilo ubicado fuera de la cavidad glenoidea y el espacio vacío dejado por el cóndilo delante del tragus del pabellón auricular (11-13) con simultánea desviación de la mandíbula hacia el lado afectado, si se trata de una luxación unilateral; mientras que en caso de luxación bilateral –más frecuente que la unilateral- característicamente la boca se mantiene con una abertura fija y se observa un aparente “alargamiento” de la cara (14). Si la disrupción articular consiste solamente en la separación incompleta de las superficies articulares, de modo tal que el cóndilo puede retornar a la fosa glenoidea espontáneamente o por automanipulación, se habla de subluxación (15). Existen factores de riesgo para la luxación de la articulación témporo-mandibular, por ejemplo: laxitud articular generalizada, lesión previa de la articulación témporo-mandibular –como aparentemente se dio en el caso que reportamos, por apertura oral forzada y prolongada-, bruxismo, uso de prótesis dental, maloclusión dentaria y condición edéntula (14,15).

Los primeros casos de luxación de la articulación témporo-mandibular como consecuencia de distonía aguda secundaria a antipsicóticos fueron reportados por O’Hara en 1958 (16): ambos casos fueron secundarios al uso de proclorperazina como antiemético y sedante por vía parenteral en pacientes postoperados (la proclorperazina es un antipsicótico fenotiazínico de alta potencia). Posteriormente se publicaron otros casos de luxación témporomandibular asociados a proclorperazina y también a uso de perfenazina (12). Luego de la aparición de las butirofenonas y tioxantenos, se reportaron casos de luxación mandibular asociados al uso de haloperidol parenteral en pacientes psicóticos (17-19) y al empleo de tiotixeno (20) y zuclopentixol (21). En algunos casos, la luxación se presentó de modo recurrente pese a la disminución de dosis y cambio de antipsicótico, al punto que se requirió procedimientos quirúrgicos para la estabilización de la articulación témporo-mandibular de los pacientes afectados (12). En años reciente, con el uso de antipsicóticos de segunda generación o atípicos, también se han reportado casos de luxación témporo-mandibular secundarios a distonía aguda por el empleo de risperidona (22-24), amisulpride (23) y aripiprazol (25).

Una de las peculiaridades diagnósticas de la distonía de las estructuras oromandibulares es que a nivel de la apreciación clínica pueden ocurrir confusiones: la distorsión de las estructuras faciales por la distonía misma puede simular el rostro de una persona con la mandíbula luxada, a la vez que una mandíbula luxada podría ser simplemente catalogada como la presentación de una distonía muscular persistente (13,17,26). Por esto, es recomendable que en caso de que la distonía aguda no ceda con la habitual administración de anticolinérgicos o benzodiacepinas por vía parenteral, se considere la intervención de un odontólogo o cirujano maxilofacial a fin de que evalúe la posible luxación de la articulación mencionada y proceda a la reducción, de ser necesario.

En nuestro caso, uno de los facultativos a cargo de la atención de la paciente volvió a prescribirle haloperidol parenteral, pese a tener noticia de la distonía y luxación mandibular ocurrida previamente, asumiendo que la prescripción de biperideno evitaría la recurrencia. Aunque no hay consenso pleno, algunas guías clínicas sugieren el uso profiláctico de anticolinérgicos en sujetos con alto riesgo de distonía, ante el empleo de antipsicóticos de alta potencia (27,28): nuestra paciente poseía este riesgo, tanto por su edad juvenil como por el antecedente personal de distonía–este antecedente eleva 6 veces el riesgo relativo de presentar nuevamente distonía y es el principal factor predictor de recurrencia-(29,30). Igualmente, aunque está descrito que la profilaxis con anticolinérgicos ante el uso de haloperidol disminuye en 5,4 veces la posibilidad de presentar distonía aguda, la frecuencia de distonía no llega a ser cero con dicha prevención (31,32). La mejor actitud clínica ante esta paciente, balanceando el riesgo / beneficio, habría sido evitar la nueva prescripción de haloperidol en dosis repetidas luego de su alta.

Aunque es cuestión de sentido común suponer que ante el uso mayoritario de antipsicóticos atípicos, gradualmente la formación de los nuevos psiquiatras se estaría desplazando hacia el mayor conocimiento de estos fármacos, en desmedro de los antipsicóticos tradicionales o de primera generación; hay estudios que brindan fundamento a esta impresión (33,34); esto podría haber explicado la inadecuada prescripción de haloperidol a una paciente que había sufrido distonía y luxación secundaria de la articulación témporo-mandibular, asumiendo que el biperideno evitaría dicho suceso.

En conclusión, aunque los efectos extrapiramidales son menos frecuentes en la actualidad debido al mayor empleo de antipsicóticos atípicos respecto a los típicos (35), tales efectos secundarios aún son evidenciables, y es imprescindible que se propicie un amplio conocimiento y conciencia de su factible aparición por parte de los profesionales prescriptores, pues en diversas situaciones el empleo de antipsicóticos de alta potencia es de primera línea aún, como en la emergencia psiquiátrica. Dado que el principal factor de riesgo para la distonía aguda es un episodio de presentación previa, debe evitarse la nueva administración de antipsicóticos parenterales de alta potencia a personas que han padecido luxación de la articulación témporo-mandibular como consecuencia de distonía secundaria a estos fármacos. Asimismo, en toda distonía aguda que llegue a involucrar músculos de la zona oromandibular, debiera descartarse cuidadosamente una posible luxación de la articulación témporo-mandibular.

 

Luxacion temporomandibular

 Luxación de la articulación temporomandibular: apropósito de un caso y su diagnóstico diferencial

Medicas UIS vol.32 no.3 Bucaramanga Sep./Dec. 2019  Epub Dec 09, 2019

Introducción

La Articulación Temporomandibular (ATM), es una articulación bicondílea, formada por dos superficies óseas convexas, correspondientes al hueso temporal y mandibular. Se encuentra rodeada por la cápsula articular que protege la articulación de lesiones externas. El menisco articular, que separa las estructuras mencionadas, representa un medio de adaptación dinámica entre las dos superficies articulares óseas, facilitando el desarrollo de los diversos movimientos mandibulares de la ATM, como apertura, cierre, propulsión, retropulsión, lateralidad centrífuga, lateralidad centrípeta, retrusión y protrusión ^{1), (2}.

La Luxación Temporomandibular (LTM) es el desplazamiento del cóndilo mandibular de su cavidad articular en el hueso temporal, generalmente hacia el plano anterior. Esta patología es infrecuente, pero causa una gran repercusión en el esqueleto facial y en la funcionalidad del aparato masticatorio ^{1), (2}.

Los estudios epidemiológicos muestran que cerca del 75% de la población general ha tenido al menos un signo y el 33% un síntoma de disfunción de la articulación temporomandibular. La luxación de la ATM corresponde aproximadamente a un 3% de todas las luxaciones documentadas. En Alemania, la incidencia estimada es de al menos 25 pacientes por 100.000 habitantes cada año ^{3), (4}. En Colombia no hay estudios epidemiológicos que describan la incidencia y/o prevalencia de esta patología.

Es importante clasificar correctamente esta patología con el fin de establecer el óptimo abordaje terapéutico basado en su posible etiología. Una de las clasificaciones más importante es la descrita por Rowe y Killey ⁵, que tiene en cuenta el tiempo de evolución y la presencia o no de recurrencias: las agudas tienen una evolución corta, generalmente minutos u horas; las crónicas se extienden durante días, semanas o incluso meses ⁶. La subluxación es un desplazamiento del cóndilo que generalmente se reduce por sí mismo y que no suele requerir tratamiento médico. La LTM representa una situación más grave y ocurre cuando el cóndilo mandibular se traslada anteriormente por delante de la eminencia articular y se bloquea, aunque puede ocurrir medial, lateral, posterior o intracraneal (esta característica permite clasificarla según su localización) ^{7),(8), (9), (10), (11}.

La etiología es variada, las LTM agudas se relacionan con situaciones donde el individuo realiza una apertura mandibular prolongada como procedimientos dentales, vomitar, bostezar y cantar; también se han reportado durante una convulsión o trauma facial. Aquellas que son recurrentes, generalmente se relacionan con enfermedades musculares o del tejido conectivo. Las LTM crónicas incluyen principalmente el evento agudo que transcurre sin tratamiento médico y no tiene carácter autolimitado ⁷.

El manejo de la LTM depende de su causa primaria. La mayor parte de estas luxaciones son reducidas y manejadas en el servicio de urgencias con seguimiento ambulatorio satisfactorio y con un adecuado pronóstico ^{1), (2), (12), (13}. En los casos agudos bilaterales la técnica más utilizada es la técnica de Nelaton, que consiste en la aplicación de presión hacia abajo en la porción posterior de la mandíbula y hacia arriba en el mentón, acompañada de un desplazamiento posterior. Para los casos unilaterales se utiliza la técnica de Dupuis, similar a la anterior, pero unilateralmente.

En pacientes ansiosos, debe considerarse la sedación. En ocasiones (especialmente cuando hay retraso en la realización de la reducción) los espasmos musculares no permiten realizar una reducción simple, siendo necesario la aplicación de anestesia en el nervio auriculotemporal y sobre los músculos masticatorios, incluso en espasmos severos se requiere uso de anestesia general ^{14), (15}.

Gutiérrez M ¹⁶ describe la realización de una técnica menos traumática llamada “de compresión- rotación”, que consiste en la compresión bilateral de la región temporomandibular y simultáneamente elevar en sentido craneal el cuerpo mandibular con los dedos con un movimiento rotatorio hacia arriba. Adicional a la presentación del caso, el objetivo del presente artículo es realizar una revisión de las diferentes características clínicas y semiológicas de esta patología, con el fin de aportar información clara y directa que permita al personal de salud realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Caso clínico

Paciente femenina de 28 años, sin antecedentes de importancia, que consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de inicio súbito que comienza mientras se encontraba realizando actividades de limpieza en su casa, caracterizado por dolor severo, tipo punzante, sin irradiación, sin factor cesante ni precipitante, asociado a parestesia en hemicara y hemicuerpo derecho, disartria y desviación de la comisura labial hacia la izquierda, de aproximadamente cinco horas de evolución previo a la consulta. Al ingreso, se encuentra alerta, orientada, con signos vitales normales, sin otros hallazgos de importancia al examen físico. En el servicio de urgencias, consideran como primera conducta, descartar etiología neurológica; se solicita TAC de cráneo simple, hemograma, proteína C reactiva, electrolitos, función renal y valoración por medicina interna. La neuroimagen y los exámenes se encontraron dentro de límites normales. Dadas las características semiológicas del dolor, el servicio de Medicina interna considera una posible neuritis del trigémino y solicita valoración por neurología. Posterior a 24 horas de estancia en el servicio de urgencias la paciente presenta mejoría de las parestesias en extremidades e intensificación de dolor en hemicara derecha, por lo cual se sospecha una causa mecánica y se solicita radiografía de mandíbula y valoración por cirugía plástica. Al reevaluar a la paciente, se evidencia dolor preauricular derecho, mordida cruzada anterior con desviación mandibular izquierda (Ver Figura 1), trismus y disartria mecánica, sin signos de focalización neurológica. Se le realiza TAC facial (Ver Figura 2), que evidencia una luxación de la articulación temporomandibular (ATM) derecha, clasificada como aguda no recurrente.

Fuente: Los autores

Figura 1 Hallazgos clínicos pre y post-reducción cerrada con vendaje tipo Barton. 

Por esta razón, se procede a realizar reducción cerrada, bajo sedación con técnica de Nelaton sin complicaciones. Se indica vendaje tipo Barton diagnóstico diferencialpor 2 semanas (Ver Figura 1) y manejo analgésico ambulatorio leve con antinflamatorios no esteroideos por horario durante ciclo corto según necesidad. Se dio indicación de evitar apertura bucal extrema por 3 semanas, sujetarse mandíbula al bostezar, aplicar compresas calientes sobre la ATM por 1 día, dieta blanda durante 1 semana. Se realizó control en 1 mes con adecuada evolución clínica.

Fuente: Los autores

Figura 2 Tomografía computarizada de cara con reconstrucción 3D 

Discusión

La evaluación del paciente con dolor y disfunción temporomandibular es similar a la de otros esquemas diagnósticos. Esta debe comprender una historia clínica completa, exploración física del sistema masticatorio e imágenes diagnósticas de la ATM. En este artículo se describe la presentación de un caso clínico de LTM con características semiológicas de difícil abordaje, por lo cual es importante tener en cuenta las características propias de esta patología que orienten a un adecuado diagnóstico y aplicación de un oportuno tratamiento.

La anamnesis es fundamental en la evaluación; comienza con el síntoma principal, motivo por el cual el paciente acude a la consulta y debe incluir una descripción exacta de la sintomatología y sus características como: localización, calidad e intensidad, cantidad, momento de la aparición, entorno en el que se producen los síntomas, factores que los alivian y los exacerban, y manifestaciones asociadas ¹⁷.

El examen físico requiere de una evaluación completa del sistema masticatorio. Han de examinarse la ATM en busca de hipersensibilidad y ruido, asimismo determinar si hay un grado normal de los movimientos mandibulares. También es importante la evaluación dental, para determinar posibles fuentes odontogénicas del dolor y examinar los dientes en busca de facetas de desgaste, dolor y movilidad, que pueden indicar la presencia de bruxismo ¹⁷.

La clínica es una herramienta fundamental para realizar un correcto enfoque del paciente con LTM en el servicio de urgencias. Sin embargo, no es infrecuente que la gran variabilidad de signos y síntomas que pueda presentar un paciente puedan confundir al clínico y hacerlo orientar el diagnóstico hacia otras etiologías, como en este caso, de origen neurológico. Es necesario tener en cuenta que la LTM puede tener sintomatología similar a la que se presenta en diversas patologías neurológicas agudas que pueden cursar con focalización, como el caso del Accidente Cerebro Vascular (ACV), que también puede presentarse con disartria, desviación de comisura labial, parestesias en hemicara, entre otros. Es por lo anterior que, siempre que exista sospecha de patología neurológica, se debe descartar mediante exámenes imagenológicos complementarios y así no ignorar una condición clínica que puede ser potencialmente letal a corto plazo. En nuestra paciente el primer diagnóstico a descartar fue la patología neurológica aguda por lo que se realizó tomografía cerebral, descartando presencia de lesiones isquémicas y hemorrágicas.

Se ha descrito en la literatura la relación entre condiciones sistémicas, que pueden predisponer a LTM de forma recurrente. En general las enfermedades del tejido conectivo entre ellas síndrome de marfan y Ehler-Danlos, enfermedades neurológicas, disquinesia muscular y patologías psiquiátricas ^{7), (18), (19), (20}.

El tratamiento de la LTM depende en general del tiempo de evolución y la presencia o no de recurrencias, según se describió previamente en la clasificación de Rowe y Killey (Ver Figura 3). El caso de nuestra paciente fue clasificado como un episodio agudo aislado. En los casos agudos sin recurrencia generalmente la reducción cerrada es suficiente y no es necesario la realización de procedimientos adicionales. Esta debe realizarse lo más pronto posible, pues a medida que pasa el tiempo aumenta el dolor por intensificación de los espasmos musculares ²¹. En ocasiones cuando se retrasa el manejo el proceso puede cronificarse o llevar a la presencia de recurrencias.

Fuente: Liddell A. et al

Figura 3 Clasificación de la luxación temporomandibular 

En los casos crónicos o recurrentes se han descrito en la literatura diferentes opciones de manejo. Unos son mínimamente invasivos, como la inyección autóloga de sangre, toxina botulínica, miotomía del pterigoideo lateral y artroscopia ^{22), (23}. Otros son los abordajes abiertos o invasivos, que incluyen principalmente la eminectomía, la técnica de Dautrey y sus modificaciones y la técnica de Wolford, entre otras ^{7), (24), (25}. En general, la decisión del tipo de abordaje o tratamiento para la LTM debe basarse en las características clínicas del paciente, los hallazgos imagenológicos y la preferencia del cirujano tratante.

Es importante que posterior a la reducción, se realice un adecuado seguimiento de los pacientes con el fin de evaluar factores que puedan influir en su adecuada evolución clínica o que pueda predisponer la aparición de recurrencias. En general, es posible realizar una aproximación inicial a dicho riesgo teniendo en cuenta la etiología de la LTM. Por ejemplo, es frecuente que los pacientes con patologías del tejido conectivo o neuromusculares tengan mayor probabilidad de presentar recurrencias a lo largo de su vida ⁷. Además, en pacientes cuyo episodio de LTM se presentó por apertura bucal aumentada o prolongada, se debe recomendar tener especial cuidado durante los procedimientos odontológicos, al bostezar, cantar, y en situaciones en las que pueda presentar trauma facial, entre otras⁷. También, pacientes que cursan con factores oclusales que puedan predisponer a trastornos temporomandibulares, deben ser remitidos para valoración por especialista para diagnóstico, corrección y rehabilitación de los mismos ²⁶. Otros factores como la calidad del sueño, patologías neuro-psiquiátricas, estrés, ansiedad, y malos hábitos posturales, necesitan ser evaluados y, de presentarse remitidos a su respectiva especialidad con el fin de realizar un manejo multidisciplinario integral.

Conclusiones

La LTM puede convertirse en un reto diagnóstico debido a la similitud de su sintomatología con algunas condiciones clínicas neurológicas, tal como se presenta en este caso clínico, esto debido al amplio espectro clínico con el que puede cursar esta patología. Es importante en el servicio de urgencias registrar adecuadamente las características semiológicas de los signos y síntomas, con el fin de orientar adecuadamente el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el tratamiento se basa en la reducción cerrada, sin llegar a requerir procedimientos quirúrgicos adicionales. En general, es una entidad con buen pronóstico si se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado. Es necesario realizar un correcto abordaje de sus posibles etiologías y realizar la respectiva valoración y remisión a su respectiva especialidad de ser necesario, con el fin de garantizar un manejo integral de esta patología.

Diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda

 Autor/a: Dres. Ramakrishnan K, Sparks R, Berryhill W. Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60

Introducción

La otitis media aguda (OMA) es una infección viral o bacteriana del oído medio. Es la infección más común por la cual se prescriben antibióticos en niños residentes en los Estado Unidos.

La OMA es más frecuente entre los 6 y 24 meses de edad, a los 3 años de edad más del 80% de los niños tuvieron diagnosticado al menos un episodio.

La otitis media con efusión es el compromiso inflamatorio del oído medio en ausencia de infección aguda. La supuración crónica del oído corresponde a un proceso infeccioso acompañado de perforación de la membrana timpánica.

Este artículo revisa la evidencia existente sobre el diagnóstico y tratamiento de la OMA y de la otitis media con efusión, basada en las guías de la Academia Americana de Pediatría y Academia de Medicina Familiar.

Fisiopatología

Los factores riesgo conocidos para las otitis son la edad, factores genéticos, inmunológicos y ambientales. En la mayoría de los casos los pacientes se encuentran cursando cuadros infecciosos del tracto respiratorio superior o procesos alérgicos que favorecen la congestión e inflamación de la mucosa nasal, nasofaringe y de la trompa de Eustaquio. La obstrucción de esta estructura produce la acumulación de secreciones en el oído medio, efusión y secundariamente sobre-infección bacteriana o viral que genera supuración y OMA.

La efusión  (signos de ocupación del oído medio en ausencia de inflamación aguda) puede persistir por varias semanas o meses luego de la resolución de la infección. De esta forma, la otitis media con efusión puede aparecer en forma espontánea en pacientes con disfunción de la trompa de Eustaquio o como una respuesta inflamatoria luego de la resolución de una OMA.

Los gérmenes bacterianos aislados más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis. Siendo la resistencia del Streptococcus pneumoniae a la Penicilina la causa más común de OMA recurrente.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos de OMA incluyen el inicio rápido de los síntomas, efusión del oído medio (abombamiento o limitación de la motilidad de la membrana timpánica, nivel hidro-aéreo), y signos y síntomas de inflamación del oído medio (membrana timpánica eritematosa, otalgia).

En niños son comunes los síntomas inespecíficos de OMA tales como fiebre, tos, cefalea, irritabilidad, rinitis, vómitos y diarrea. Incluso la otalgia es un síntoma poco común en menores de 2 años.

Sin embargo, la presencia de otalgia (sensibilidad 54%, especificidad 82%) y la sospecha de los padres (sensibilidad 70%, especificidad 80%) se asocian con un riesgo 3 veces mayor de tener OMA, y en el caso de abombamiento de la membrana timpánica (sensibilidad 61%, especificidad 97%) el riesgo es 20 veces mayor.

Otoscopía neumática y otras pruebas diagnósticas

La presencia de efusión en el oído medio, sumado a los signos inflamatorios constituye la herramienta principal en el diagnóstico de OMA. La membrana timpánica normalmente es convexa, móvil  y translúcida. El color normal de la membrana y su motilidad conservada descartan el diagnóstico de OMA.

La utilización de la otoscopía neumática con timpanometría aumenta la especificidad diagnóstica. La timpanometría registra la compliance de la membrana timpánica y aporta información cuantitativa sobre la presencia de efusión del oído medio. El aplanamiento de la membrana con escasez de movimiento indica efusión del oído medio.

La reflectometría acústica detecta fluido en el oído medio mediante el análisis espectroscópico del sonido reflejado por la membrana timpánica.

La timpanocentésis seguida de aspiración y cultivo de las muestras de oído medio esta indicada en niños con aspecto tóxico, que presentaron fallas en el tratamiento antibiótico o pacientes con deficiencia de su inmunidad.
La otitis media crónica se presenta en la otoscopía con supuración, otorrea persistente o recurrente a través de una membrana perforada, o sin supuración pero con perforación persistente de la membrana. Otras imágenes otoscópicas de la otitis media crónica son la presencia de granulaciones de la mucosa, pólipos y colesteatoma en el oído medio. En estos casos la penetración por gérmenes aerobios o anaerobios es posible.

Si bien es poco frecuente, pueden ocurrir infecciones más severas con destrucción del oído medio y diseminación hacia la cavidad de la apófisis mastoides. En estos casos el diagnóstico se realiza mediante una correcta historia clínica, otoscopía, previa limpieza de las secreciones, y si es necesario tomografía.

Tratamiento

Otitis media aguda
El tratamiento ideal de la OMA incluye la rápida resolución de los síntomas y disminución de la recurrencia. El 70-90% de los niños presentan resolución espontánea de la OMA dentro de los 14 días, de modo que no debería indicarse tratamiento antibiótico de rutina en todos los niños en el inicio de la enfermedad. El retraso del tratamiento antibiótico en determinados pacientes disminuye los costos relacionados con el tratamiento, sus efectos adversos y el aumento de la resistencia a antibióticos.

El tratamiento sintomático incluye el manejo del dolor, especialmente en los primeros 2 días de la enfermedad. Las opciones son el paracetamol, ibuprofeno o bien soluciones óticas con anestésicos locales del tipo de la lidocaína.

El uso de antihistamínicos puede ser útil en el caso de alergias nasales, pero este tipo de medicación puede prolongar las efusiones del oído medio. No obstante la mejoría de los síntomas, no disminuyen las complicaciones ni las recidivas de la OMA.

El tratamiento antibiótico es especialmente beneficioso en los niños menores de 2 años y en aquellos con OMA acompañada de otorrea.

El tratamiento antibiótico se recomienda siempre desde el inicio de los síntomas en menores de 6 meses de edad, pacientes de 6 meses a 2 años con diagnóstico certero de OMA y para todos los niños mayores de 2 años con otoscopía compatible más otalgia moderada a severa o temperatura axilar mayor de 39ºC.

En los casos restantes existe la posibilidad de diferir el tratamiento antibiótico, en este caso, es necesario contar con un buen medio socio-económico que permita un control estricto por los padres y de tener acceso al control médico.

El antibiótico de elección es la amoxicilina a una dosis de 80-90mg por kilo y por día separada en 2 tomas diarias. La amoxicilina constituye un antibiótico efectivo, seguro, de un costo relativamente accesible y con un espectro antimicrobiano acotado. En caso de alergia a la penicilina y sus derivados se puede usar macrolidos tales como azitromicina, claritromicina o clindamicina. En niños con mala tolerancia al tratamiento oral o escasa adherencia al tratamiento una dosis de ceftriaxona intramuscular constituye una opción válida de tratamiento. Otra posibilidad de tratamiento es una única dosis de azitromicina vía oral.

En el caso de la OMA persistente, ausencia de mejoría en las primeras 48-72 horas de tratamiento, confirmado el diagnóstico y excluidas otras causas si el paciente se encuentra tomando antibióticos se debe cambiar a un antibiótico de segunda línea como la amoxicilina con ácido clavulanico, cefalosporinas de segunda generación, macrólidos o ceftriaxona intramuscular durante 3 días consecutivos. En caso de falta de respuesta a antibióticos de segunda línea, se recomienda timpanocentesis acompañada de tratamiento con clindamicina.

La mayoría de los niños con OMA recurrente mejoran con la observación cuidadosa de las intercurrencias y la disminución de los factores de riesgo.

El uso de profilaxis antibiótica no produce disminución del número de episodios. La vacuna heptavalente contra el Streptococcus pneumoniae redujo la incidencia de OMA, sin embargo no redujo el número de recurrencias por esta patología.

Otitis media con efusión
La persistencia de efusión en el oído medio luego de la resolución de una OMA no es indicador de falla al tratamiento y solo requiere de un control y monitoreo clínico-otoscópico. Los factores de riesgo en la otitis media con efusión persistente son la perdida de audición mayor a 30 dB, la colocación previa de tubos de timpanostomía, y la hipertrofia adenoidea. 

En estos casos, tampoco están indicados los descongestivos ni los antihistamínicos. El tratamiento con corticoides en spray nasal o vía oral en combinación con el tratamiento antibiótico produce una resolución más rápida de la efusión, sin embargo, no existe evidencia que muestre que este tratamiento sea beneficioso a largo tiempo.

En niños más grandes, la presión positiva a nivel de la trompa de Eustaquio, lograda con ejercicios tales como la maniobra de Valsalva puede ser de gran utilidad.

Los controles deben ser realizados cada 3 a 6 meses hasta la resolución de la efusión. Se recomienda audiometría y evaluación del lenguaje en todos los pacientes, especialmente en aquellos con tiempo de efusión mayor a 3 meses.

En pacientes con perdida de audición menor a 20 dB y desarrollo del lenguaje correcto pueden ser observados. Aquellos con una perdida de 21- 39 dB pueden ser observados muy rigurosamente o ser plausibles de cirugía. Por último, pacientes con perdida mayor a 40 dB siempre son de tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de elección es la timpanostomía con colocación de tubo de ventilación. La adenoidectomía debe ser considerada en niños que luego del tratamiento con timpanostomía y colocación de tubos de ventilación continúan con otitis media con efusión en forma recurrente (20-50% de los niños). Por su parte, la realización de tonsilectomía no mejora los resultados.

Dentro de las complicaciones de la timpanostomía se encuentran la otorrea persistente, la timpanoesclerosis, atrofia y perforación crónica de la membrana timpánica y el colesteatoma. Además, los pacientes pueden presentar disminución de la audición por alteración en la motilidad de la membrana timpánica.

En los pacientes con otitis media supurada crónica los antibióticos tópicos del tipo de la quinolonas pueden ser más efectivos que el tratamiento antibiótico sistémico.

Por último, la timpanoplastia con reconstrucción de la cadena ossicular y la mastodectomía son tratamientos menos frecuentes con indicaciones precisas, perforación crónica con pérdida de audición y mastoiditis crónica respectivamente.

Complicaciones

La incidencia global de complicaciones de la OMA es baja. Las complicaciones del sistema nervioso central ocurren en 1 niño cada 100.000 por año.

Tanto las complicaciones intracraneales como la mastoiditis son complicaciones de la OMA más frecuentes en países en desarrollo.

La pérdida leve a moderada de la audición ocurre en la mitad de los pacientes con otitis supurada crónica.

Comentario

El presente es un artículo de revisión y puesta al día, por lo tanto, no consta la metodología de los estudios de los cuales se extraen los conceptos.

Sigue siendo claro el tratamiento de primera línea con amoxicilina vía oral, como antibiótico de espectro reducido, costo accesible, escasos efectos adversos y efectivo. En cuanto a otros tipos de tratamiento, existen algunos puntos que corresponden ser estudiados en detalle tales como el tratamiento con única dosis azitromicina vía oral.

La evaluación del paciente con OMA como en todos los casos implica un examen completo, la identificación de factores de riesgo, el control evolutivo del tratamiento y el seguimiento posterior en la búsqueda de complicaciones relacionadas con el episodio.

Laringitis: puesta al día para atención primaria

 Autor/a: John M Wood, ENT registrar, Theodore Athanasiadis, Jacqui Allen Laryngitis

Puntos principales La causa de la laringitis es variada y determina el tratamiento apropiado.   La laringitis aguda es común y generalmente autolimitada.   Los médicos deberían volver a revisar el diagnóstico y garantizar que el examen endoscópico se haya realizado si los síntomas persisten o se presentan signos de alarma.   La evaluación inicial debe considerar la permeabilidad de la vía aérea y descartar malignidad.   Los pacientes con inmunidad comprometida pueden estar en mayor riesgo de causas infecciosas.   El impacto del reflujo laringofaríngeo está siendo ampliamente reconocido, la investigación se centró en la mejora del diagnóstico y el tratamiento.

La denominación laringitis describe la inflamación de la laringe y una variedad de causas diferentes que dan como resultado la presentación de síntomas comunes. La laringitis puede ser aguda o crónica, infecciosa o inflamatoria, un trastorno aislado, o parte de una enfermedad sistémica, y con frecuencia incluye síntomas tales como ronquera o disfonía.

Comúnmente, la laringitis está relacionada con una infección del tracto respiratorio superior y puede tener un impacto importante en la salud física, calidad de vida e incluso el bienestar psicológico y la ocupación si los síntomas persisten1.

La laringitis incluye a un conjunto de signos y síntomas laríngeos no específicos que también pueden ser causados por otras enfermedades. En consecuencia el diagnóstico puede ser difícil y requiere correlación con la historia clínica, el examen físico y, si es necesario, con la evaluación especializada, incluyendo la visualización de la laringe y la estroboscopia.

La laringitis aguda se diagnostica y se gestiona a nivel de la atención primaria normalmente. En las poblaciones de riesgo o en aquellos con síntomas persistentes, la derivación a un otorrinolaringólogo especialista debe ser considerada.

El objetivo de esta revisión es para ayudar a los no especialistas en la evaluación y gestión de las personas con laringitis y para identificar a la cohorte que requiere el aporte de especialistas.

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Fuentes y criterios de selección

Se hicieron búsquedas en Medline, PubMed y en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, utilizando los términos de búsqueda "laringitis", "inflamación de la laringe", y "disfonía". Además se realizaron búsquedas de condiciones específicas: "reflujo laringofaríngeo", "sarcoidosis", "penfigoide", y "tuberculosis". Los estudios se limitan a las poblaciones de adultos y en lo posible incluyeron revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios; también incluyó informes de casos para destacar problemas importantes.

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¿Qué es la laringitis?

La laringe es un órgano complejo que es importante para la protección de las vías respiratorias y el mantenimiento de la deglución segura y de la presión positiva en el sistema pulmonar. Participa del acto de toser, hacer esfuerzos y tragar, y tiene funciones immunológicas2 e incluso hormonales3. La enfermedad relacionada con cambios en la laringe puede afectar algunas o todas de estas funciones.

El término laringitis es descriptivo y se refiere a la inflamación de la laringe. Normalmente se utiliza para describir la laringitis infecciosa aguda, una de las enfermedades más comunes de la laringe.4 Sin embargo, una multitud de otras causas de inflamación de la laringe se presentan con signos y síntomas similares.

Típicamente, la laringitis incluye disfonía, pérdida de masa de aire (pérdida excesiva de aire a través de la glotis que no cerró completamente lo que resulta en una voz entrecortada), y dolor o molestia en la parte anterior del cuello. Puede incluir otros síntomas como tos, carraspeo, globus faríngeo (sensación de un nudo en la garganta), fiebre, mialgia y disfagia.

¿Qué tan común es?

La prevalencia de la laringitis es difícil de estimar. Un examen llevado a cabo por el Real Colegio de Médicos Generales del Reino Unido en 2010 informó una incidencia media de 6,6 casos de laringitis y traqueítis por 100 000 pacientes (todas las edades) por semana.5

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¿Cómo se evalúa?

Los síntomas laríngeos pueden tener muchas causas. Por lo general son impulsados por cuatro procesos patológicos generales: inflamación, anomalías neoplásicas y estructurales, desequilibrio en la tensión muscular y disfunción neuromuscular.6 Los síntomas derivan de uno o de una combinación de estos procesos. Una historia clínica cuidadosa y el examen resultan cruciales para determinar el factor primario y para ayudar a identificar otros factores que conducen a síntomas persistentes.

La primera consideración en la evaluación inicial de los pacientes con síntomas laríngeos debe ser la permeabilidad de la vía aérea. Los pacientes con estridor o dificultad respiratoria necesitan evaluación urgente en un entorno donde el soporte de la vía aérea se pueda proporcionar con rapidez si es necesario.

Tras evaluar la vía aérea, la historia debe cubrir la naturaleza y cronología de los síntomas de la voz, exacerbaciones y factores de alivio, y el uso y los requisitos de uso de la voz del paciente. Además de la descripción de los problemas vocales, es importante preguntar acerca de los síntomas asociados como disfagia, odinofagia, otalgia, reflujo, globus faríngeo, pérdida de peso, la salud pulmonar y asfixia.

El recuadro 1 describe los síntomas de alarma (bandera roja) que justifican una remisión urgente al especialista para excluir malignidad. Las condiciones médicas o los efectos del tratamiento que puedan contribuir se deben considerar, al igual que los factores de estilo de vida como el tabaquismo, la dieta y la hidratación. El impacto en la calidad de vida y el bienestar psicosocial también debería abordarse.

Recuadro 1 Síntomas de alarma (bandera roja) para la derivación precoz (adaptado de Schwartz7)

La remisión de pacientes con estridor es de emergencia.

Cirugía reciente que involucra el cuello o el nervio laríngeo recurrente.

Reciente intubación endotraqueal.

Radioterapia en el cuello.

Historia de consumo de tabaco.

Usuario de voz profesional (por ejemplo, el cantante, actor, locutor, profesor).

Pérdida de peso

Disfagia u odinofagia

Otalgia

Preocupación subyacente grave por el médico tratante

Las investigaciones incluyen un examen general de la cabeza y del cuello que abarque a la cavidad oral, orofaringe, y el cuello, y una evaluación de la voz del paciente. Esto puede hacerse por medio de una simple escala:

• Grado 1 (voz subjetiva normal)
• Grado 2 (disfonía leve)
• Grado 3 (disfonía moderada)
• Grado 4 (disfonía severa)
• Grado 5 afonía

Con calificadores adicionales utilizado cuando sea necesario, por ejemplo: entrecortada, tensa.

Alternativamente, un sistema de clasificación utilizado es la escala GRBAS (grado, rugosidad, respiración, astenia, esfuerzo). Es un método simple y reproducible para evaluar el cambio de voz y su calidad. Esta herramienta de grados de ronquera, aspereza, respiración, astenia (debilidad), y esfuerzo en una escala de 0-3, donde 0 representa, 1 normal leve, 2 moderado, y 3 de alto grado.8  Cualquier escala puede ser utilizada por los profesionales para seguir los cambios en la voz a través del tiempo y también permite a otros profesionales comprender el grado de disfunción de la voz.

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¿Cuáles son las causas de la laringitis aguda?

La laringitis aguda es causada comúnmente por una infección (viral, bacteriana o micótica), inflamación o trauma9 y edema de la laringe que perjudica la vibración de las cuerdas vocales, con la consiguiente inflamación y síntomass.9 Puede implicar cualquier área dentro de la laringe, incluyendo la supraglotis (epiglotis, aritenoides y los pliegues de las cuerdas vocales falsas), la glotis (las cuerdas vocales verdaderas), y las regiones subglótica.

La laringe puede verse afectada directamente por el material inhalado o por diseminación hematógena, secreciones infecciosas, o como consecuencia de la irritación por ejemplo en el trauma para el contacto, tos. Los síntomas pueden persistir, pero suelen ser autolimitados con una duración de menos de dos semanas. En la práctica general, el tratamiento es generalmente de apoyo, con reposo de la voz, hidratación adecuada, y mucolíticos.

Laringitis viral

Los virus son la causa más común de laringitis aguda, más a menudo rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y. Otros virus deben ser considerados, sobre todo en pacientes que tienen el sistema inmunitario afectado (por ejemplo, especies de herpes, virus de la inmunodeficiencia humana, Coxsackie). En raras ocasiones, las infecciones graves, como el herpes simplex pueden dar lugar a la erosión de la laringe y necrosis.10

Laringitis bacteriana

Las bacterias son también una causa importante de la laringitis aguda, y la distinción entre las infecciones virales y bacterianas puede ser difícil. Las dos pueden coexistir, la enfermedad viral permite que se produzca la sobreinfección bacteriana oportunista.

Las bacterias comúnmente identificadas incluyen Haemophilus influenzae B (Hib), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, estreptococos hemolíticos β, Moraxella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae.4 11

La producción de seudomembranas o moldes serosas, purulencia, marcado eritema son a menudo sugestivos de enfermedad bacteriana. Históricamente la difteria se asoció con una laringitis membranosa gris patognomónica que podría causar obstrucción de las vías respiratorias. Con la vacunación esto rara vez se ve hoy en día.

La enfermedad viral puede manifestarse como ampollas, particularmente del herpes zoster, y puede estar asociada con parálisis del nervio que implica a los nervios craneales inferiores. Igualmente, el eritema y el dolor desproporcionado a las apariciones de la mucosa pueden ser representativos de la enfermedad viral.
La fiebre puede estar presente en ambos, al igual que síntomas sistémicos.

La reacción a los antibióticos puede indicar una enfermedad viral retrospectivamente como la producción de una erupción con la amoxicilina cuando se da en presencia de infección por el virus de Epstein Barr.

Causas poco comunes de laringitis bacteriana en los países desarrollados son las enfermedades por micobacterias y sifilítica, aunque éstos todavía se observan en los países o zonas con gran población de inmigrantes.12 El diagnóstico puede ser difícil, como las lesiones pueden aparecer ulcerosas, simular neoplasia o candidiasis, o no tener un aspecto inflamatorio específico de. En última instancia, el diagnóstico del tejido es esencial para evaluar un tumor, que es considerablemente más común, o para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes en la microscopía. La sospecha debe ser alta en los pacientes de los países en desarrollo con altas tasas de tuberculosis y en los que son immunocomprometidos.13

Supraglotitis y epiglotitis:

Debido a la rápida progresión del compromiso de la vía aérea, especialmente en los niños, gran parte de la literatura sobre las preocupaciones en las laringitis agudas bacterianas se refieren al compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, particularmente en el contexto de pacientes con infección por Haemophylus influenzae.14

Se presentan con progresión rápida, odinofagia, disfagia, ronquera, babeo y estridor. Esta constelación de síntomas indica un alto riesgo de inminente compromiso de la vía aérea y exige una evaluación de emergencia y gestión de la permeabilidad de las vías respiratorias. El tratamiento para los casos menos graves incluye la humidificación a través de la solución salina nebulizada normal, u oxígeno humidificado constante, corticoides, antibióticos intravenosos, y la adrenalina nebulizada. La vacunación contra Hib ha alterado la epidemiología y la incidencia del compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, sobre todo en la población pediátrica, con una disminución sustancial en su presentación.14

Laringitis micótica

La candidiasis de laringe es aún un común y está sub-diagnosticada, se presenta tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes y representa hasta un 10% de las presentaciones15.

Los factores de riesgo incluyen el uso reciente de antibióticos y el uso del corticosteroides inhalatorios.16 El examen laríngeo normalmente muestra un moteado blanquecino de la supraglotis o de la glotis. En ocasiones hay eritema y edema laríngeo difuso que pueden ser vistos sin estas placas. La candidiasis puede imitar a otras enfermedades, particularmente a la hiperqueratosis, leucoplasia y a los tumores malignos, y estos deben ser descartados por biopsia o mediante estudios por imágenes.

Aunque estas infecciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, pueden ocurrir en pacientes con inmunidad normal cuando hay alteraciones en la barrera mucosa16 como después de la quimiorradioterapia, el uso prolongado de los inhaladores, o el reflujo laringofaríngeo.

La biopsia puede ser difícil de obtener y los cultivos pueden llevar varias semanas, aunque los hongos se pueden detectar con mayor rapidez con la tinción de Gram. En consecuencia, algunos expertos han recomendado que el diagnóstico se sustenta en una combinación de fuerte sospecha clínica con la respuesta al tratamiento adecuado a los antimicóticos orales y a la solución antimicótica.

Fonotrauma
La inflamación de laringe puede resultar de las fuerzas de colisión de las cuerdas vocales. Tal lesión puede ocurrir con el uso excesivo o con el mal uso de la voz durante la fonación.17 Gritar, cantar forzadamente, y la sonoridad tensa pueden resultar en la inflamación difusa y el eritema en laríngeo.18

Como consecuencia, los de profesiones con exigencias vocales altas, tales como cantantes profesionales, actores y maestros están en mucho mayor riesgo de desarrollar alteraciones de la voz.18 19 Aunque la lesión está más a menudo limitada a las capas superficiales de la cuerda vocal, y los hallazgos endoscópicos pueden ser mínimos, la curación de heridas después de los episodios repetidos pueden conducir a cambios a largo plazo y a síntomas persistentes. La laringe puede ser traumatizada por otros medios, incluyendo un traumatismo cerrado o penetrante, tos crónica o limpieza habitual de la garganta.18 Estos trastornos pueden ser agudos o pueden persistir, con el desarrollo ulterior de una laringitis crónica.

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¿Cómo se trata la laringitis aguda?

La gestión de la laringitis varía dependiendo de la gravedad. Los pacientes con compromiso de las vías respiratorias agudas o presunta epiglotitis deben ser referidos al especialista para la gestión urgente. La mayoría de los casos de laringitis aguda son autolimitados y normalmente se resuelven en dos semanas. Las opciones incluyen la higiene vocal y el uso de antibióticos.

Higiene vocal

La higiene vocal se refiere a medidas como el reposo de la voz, la hidratación, humidificación, y limitar el consumo de cafeína. Estas medidas son de gran valor en el tratamiento sintomático de la inflamación de la laringe. El cuidado de la voz se debe recomendar a todos aquellos que presentaron dificultades vocales, ya que esto proporciona un alivio sintomático y es una buena práctica para llevar adelante mientras la laringitis se resuelve.

Los períodos de reposo de la voz pueden ser tan cortos como 48 horas o tan largos como una semana, y una simple regla de oro puede ser recomendar reposo de la voz hasta que a los pacientes les resulta cómodo a tararear. Luego se podrá reanudar un habla modesta.

La hidratación es fundamental, sobre todo en aquellos que roncan o respiran por la boca durante la noche. La hidratación puede ser alcanzada sólo mediante el uso de goma de mascar sin azúcar, o por el aumento de la ingesta total de líquidos durante las horas de vigilia (250 mL por hora de vigilia).

La cafeína incrementa la deshidratación y aumenta de reflujo, por lo tanto, exacerba tanto los ronquidos como la irritación de la faringolarínge. Se recomienda menos de dos espressos estándar por día. Muchos refrescos y "bebidas energizantes" también contienen altos niveles de cafeína.

Las dificultades vocales pueden ser el resultado de comportamientos vocales hiperfuncionales, que en profesionales de la voz pueden limitar o incluso poner fin a su carrera. Los grupos de alto riesgo incluyen cantantes, artistas, locutores y maestros. Los programas de higiene de la voz holísticos abarcan un enfoque multifactorial. La mayoría de los programas se centran en cuatro principios fundamentales: hacer frente a la cantidad y el tipo de uso de la voz, reducción de conductas fonotraumáticas, mejorar la hidratación y el estilo de vida para mejorar la salud vocal, como la reducción de la cafeína y el consumo de alcohol, dejar de fumar, y la gestión de las condiciones médicas. El papel de la lubricación local, hidratación sistémica, control de reflujo laringofaríngeo, y las alergias son a menudo recomendados.20

Un estudio en profesores de escuela encontró que este tipo de programas han demostrado una reducción en el mal uso vocal y en los síntomas de la voz relacionados.21 Sin embargo, estudios realizados en cuanto al beneficio de la higiene vocal ofrecen datos limitados ya sea para técnicas terapéuticas o preventivas.20

Antibióticos

El tratamiento de la laringitis aguda con antibióticos es ampliamente debatido, con frecuentes informes de prescripción inadecuada de antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores.22

Una revisión sistemática Cochrane de dos ensayos con un total de 206 adultos no encontró beneficio en el tratamiento de la laringitis aguda con antibióticos, como medida por las diferencias en las puntuaciones objetivas de la voz en una y dos semanas de seguimiento.4

El primer estudio incluido comparó un curso de cinco días de penicilina V con placebo y no informó diferencias en los síntomas reportados por los pacientes en 2-6 meses de seguimiento. El segundo estudio comparó eritromicina con placebo y encontró una reducción en la perturbación subjetiva de la voz en una semana y una reducción en la tos en dos semanas en el grupo de eritromicina. Los signos y síntomas como fiebre persistente (> 48 horas), esputo purulento, formación de membrana o enfermedad a distancia asociada deben llevar a la consideración del tratamiento con antibióticos.

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¿Cuándo deben derivarse al especialista a las personas con laringitis?

Los pacientes con compromiso de las vías respiratorias agudo o sospecha de epiglotitis o supraglotitis deben ser evaluados en el hospital como una emergencia. La laringitis aguda suele ser autolimitada y normalmente desaparece en un lapso de dos semanas. La persistencia de los síntomas laríngeos más allá de tres semanas es definida como la laringitis crónica. Puede indicar otra enfermedad laríngea y garantiza la necesidad de un examen adicional.
La laringitis aguda puede convertirse en crónica, con un cambio en la fisiopatología subyacente. Puede ser una consecuencia directa del episodio inicial de laringitis aguda o tener una causa completamente diferente o concomitante o superpuesta.

Un estudio retrospectivo reciente encontró que tres cuartas partes de los pacientes remitidos a un otorrinolaringólogo con un primer diagnóstico de laringitis aguda tuvieron un diagnóstico laríngeo definitivo diferente23. Cabe destacar que casi la mitad de los pacientes con cáncer de laringe tienen un diagnóstico inicial por su médico de atención primaria de laringitis aguda o disfonía no específica. Esto pone de relieve la necesidad de un examen laríngeo adecuado por un otorrinolaringólogo en todos los pacientes con síntomas persistentes, o en aquellos que generan un alto grado de sospecha como los grandes fumadores.

Existe un debate en cuanto a cuánto tiempo de disfonía debe pasar antes de que justifique la laringoscopia. Muchos otorrinolaringólogos recomendarían laringoscopia si la disfonía está presente desde hace más de tres semanas sin una causa obvia, como una enfermedad o intubación reciente.

Curiosamente, las directrices de la American Academy actualmente afirman que el examen laríngeo directo debe estar garantizado cuando la disfonía está presente hasta por tres meses, o antes si hay sospechas.7 Esta recomendación se basa en un estudio de cohorte, que encontró que un retraso en el diagnóstico de cáncer de laringe mayor de tres meses condujo a una peor supervivencia.7

La recomendación también destacó ciertos grupos que requieren una revisión más urgente, sobre todo si la causa puede ser peligrosa para la vida o reducir la viabilidad profesional o trastornos de la voz relacionados con la calidad de vida7; estos grupos son las personas con síntomas alarma y los que dependen de su voz para su ocupación. Si los síntomas persisten por más de tres semanas, se recomienda que los pacientes sean remitidos a un otorrinolaringólogo para descartar malignidad.

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¿Cuáles son las causas de laringitis crónica?

La laringitis crónica se define como la laringitis que persiste más allá de tres semanas. Puede ser debida a una variedad de diferentes procesos de enfermedad que van desde los procesos inflamatorios tales como una laringitis alérgica y el reflujo laringofaríngeo, a los trastornos autoinmunes tales como la artritis reumatoide y la enfermedad granulomatosa o la sarcoidosis.

La laringitis crónica es menos frecuente en la práctica primaria, pero es la principal indicación para la derivación al especialista. Por definición, laringitis crónica implica problemas persistentes de la laringe, y la glotis siempre debe ser visualizada directamente en esta situación. Aunque una descripción detallada de cada causa de la laringitis crónica se encuentra fuera del alcance de esta revisión, en el cuadro 2 se resumen las características de las causas comunes de la laringitis crónica.

Recuadro 2 causas comunes de la laringitis crónica

Inflamatoria
Alérgica
No está claro si los síntomas están relacionados con la rinitis alérgica o el asma o principalmente son principalmente laríngeos.24 25

El diagnóstico puede ser difícil: los hallazgos no específicos, difícil de diferenciar del reflujo laringofaríngeo.

Reflujo laringofaríngeo

• Clúster no específico de manifestaciones de la laringe.
• Evidencia de diferente fisiopatología de la enfermedad de reflujo gastroesofágico

Autoinmune
Trastornos autoinmunes

• La laringitis crónica puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica tal como artritis reumatoide, penfigoide, lupus eritematoso sistémico, y la amiloidosis.
   
• Se requiere de un alto índice de sospecha en el marco de otros síntomas sistémicos, como la artritis, cambios cutáneos, y lesiones en las membranas mucosas.

Artritis reumatoide

• La prevalencia de síntomas laríngeos en personas con artritis reumatoide se informó que entre el 30% y el 75% 26
   
• Incluye fijación cricoaritenoide conjunta, neuropatía del nervio laríngeo recurrente, miositis, y nódulos laríngeos.

Penfigoide de mucosas

• Enfermedad autoinmune crónica vesiculobullosa rara.
   
• Se manifiesta como ampollas o bullas oculares y de las membranas mucosas orales, con la participación de tracto aerodigestivo.
   
• La participación de la laringe es una complicación rara pero potencialmente mortal, que afecta a 12% de los pacientes27
   
• Gestionado con ciclofosfamida y prednisolona; el papel de la cirugía no está claro.

Granulomatosas

Sarcoidosis

• La afectación laríngea está presente en un 0,5-5% de los pacientes con sarcoidosis28
• Comúnmente se presenta con síntomas laríngeos no específicos.29
  
  
• La disfonía puede estar presente debido a la parálisis del nervio laríngeo recurrente por linfadenopatía mediastinal.
   
• El examen puede revelar una mucosa laríngea edematosa, la supraglotis es el área más comúnmente afectada. Las cuerdas vocales no suelen participar.
   
• Se requiere biopsia para confirmar el diagnóstico.
   
• Tratados con corticosteroides sistémicos; o rara vez con inyecciones intralesionales o resección con láser.28

Reflujo laringofaríngeo / reflujo extraesofágico

En los últimos 30 años se ha reconocido cada vez más que las manifestaciones extraoesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden incluir laringitis. Los estudios basados en la población general han reportado que los pacientes con ERGE tienen un mayor riesgo de laringitis asociada o de complicaciones pulmonares.30 Los síntomas de reflujo laringofaríngeo incluyen manifestaciones laríngeas no específicas, como ronquera, disfagia, odinofagia, globus faríngeo, tos crónica, y carraspeo.

Por otra parte, el reflujo laringofaríngeo se ha asociado con otras condiciones, tales como nódulos de las cuerdas vocales, tanto premalignos como con cambios malignos en la laringe, e incluso sinusitis y otitis media.31

Hay evidencia creciente de que la fisiopatología del reflujo laringofaríngeo difiere de la de la ERGE, los pacientes afectados por el reflujo laringofaríngeo experimentan más reflujo diurno (en posición vertical) sin evidencias de esofagitis.31

La prevalencia de reflujo laringofaríngeo es difícil de determinar, en particular como ardor de estómago típico está ausente en 57-94% de los pacientes.32 Sin embargo, se ha estimado que estar presente en el 10% de los pacientes que acudieron a un otorrinolaringólogo33 y en más de la mitad de los pacientes remitidos con trastornos de la voz.34

El diagnóstico de reflujo laringofaríngeo es controvertido ya que ninguna prueba ideal está disponible. Los resultados de la vigilancia pH con sonda han variado32 con algunos estudios que muestran, sobre todo en la tos crónica, que el pH de del reflujo no es importante.35

Estudios recientes han considerado la utilidad de pH-metría con las pruebas de impedancia intraluminal y puntuaciones de probabilidad de asociación con los síntomas. La impedancia permite la consideración de los episodios de reflujo no ácido y mixtos en relación a la generación de los síntomas. Esto mejora la asociación temporal de los síntomas con episodios de reflujo de cualquier pH, que pueden ser pertinentes a los síntomas atípicos de reflujo, como tos o globus faríngeo.

Las nuevas herramientas de diagnóstico que incluyen el test de pepsina flujo o Peptest (RDBiomed, Hull, Reino Unido), y la sonda faríngea Restech (Respiratory Tecnología Core, San Diego, CA) se encuentran actualmente en estudios de validación y pueden llegar a ser de uso clínico en el futuro.36

Varios estudios han identificado a la pepsina como uno de los agentes perjudiciales en el reflujo laringofaríngeo.37
A pesar del reconocimiento de que la laringitis por reflujo no es simplemente un fenómeno ácido, la gestión se sigue centrando en el uso de altas dosis de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como agente terapéutico y como técnica de diagnóstico. Un porcentaje significativo de pacientes con síntomas laríngeos no mejoran con el uso de los IBP y pueden requerir barreras físicas al reflujo líquido como Gaviscon (Reckitt Benckiser, Hull, Reino Unido).

Además, la duración del tratamiento con IBP es incierta. Una revisión sistemática reciente, incluyendo ocho ensayos controlados aleatorios, encontró sólo dos estudios en los que los IBP fueron significativamente más eficaces que el placebo. Los estudios concluyeron que el cuerpo actual de la literatura es insuficiente para establecer conclusiones fiables acerca de los beneficios de los IBP en el tratamiento del reflujo laringofaríngeo.

Los fármacos antisecretores también presentan un importante perfil de efectos secundarios, incluyendo edemas, malestar epigástrico, inhibición de la absorción de calcio y de magnesio, gastritis atrófica, y la hipersecreción de ácido inducida por fármacos.

Los IBP sólo deben ser recetados por un período definido y luego los síntomas necesitan res reevaluados. Cuando los síntomas se mantienen, deben ser consideradas otras investigaciones incluyendo pH-metría, impedancia, laringoscopia, gastroscopia, manometría, y estudio con videofluoroscopia, dependiendo del conjunto de síntomas. La hiperacidez asociada con síntomas durante o después de las comidas debe impulsar estudios de pH con impedancia.

Si los síntomas se asocian a disfagia alimentos sólidos, arcadas o ahogo está indicada una evaluación videofluoroscópica de la deglución.

Si los síntomas son dispépticos en la naturaleza (distensión abdominal, eructos, desencadenados por la comida) la gastroscopia puede ayudar.

En general, el tratamiento del reflujo extraoesofágico debe incluir una modificación de la dieta y del comportamiento, con un uso juicioso de fármacos antisecretores. Las preparaciones de alginato líquidos ylos  antagonistas de los receptores H2 se han utilizado en combinación con IBP en algunos casos raclcitrantes.36

El papel de fundoplicatura laparoscópica está bien establecido en pacientes con ERGE y síntomas típicos. Algunos investigadores recomiendan la cirugía antirreflujo en pacientes con síntomas laríngeos.38 Sin embargo, una revisión de 893 pacientes consecutivos que fueron sometidos a una funduplicatura laparoscópica identificaron a 93 con síntomas de la garganta. Los que experimentaron síntomas típicos de ERGE, además de los síntomas "garganta" mejoraron de manera similar a las personas con síntomas de la ERGE solos típicos de pirosis o regurgitación. Los pacientes con evidencia objetiva de la ERGE y un examen del pH laríngeo que sugiere reflujo laríngeo-faríngeo que solo experimentan síntomas en la garganta tenían menos probabilidades de beneficiarse de la cirugía. Menos de la mitad de este grupo se beneficiaron de la cirugía.20 33 La falta de respuesta al tratamiento óptimo combinado antirreflujo debe llevar a la consideración de otras posibles causas de los síntomas laríngeos.

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Consejos para no especialistas

Cuando la disfonía dura más de tres semanas requiere laringoscopia directa.

La disfonía asociada con otalgia, estridor, masa en el cuello, o disfagia se debe considerar en relación con la malignidad hasta que se demuestre lo contrario.

La falta de respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no excluye un diagnóstico de laringitis por reflujo.

La modificación del comportamiento y de la hidratación o la humidificación son muy valiosos en el tratamiento sintomático de la laringitis inflamatoria.