Etiologías
Faringitis estreptocócica
La faringitis estreptocócica (por S. pyogenes) es una enfermedad que, aunque común, puede causar problemas potencialmente serios. Se estima que es la responsable de un tercio de los casos de faringitis en niños y adolescentes, con una alta incidencia estacional. A fines de la década del 80, estudiamos a 4.147 pacientes con faringoamigdalitis aguda. La incidencia global del estreptococo grupo A (EGA) fue del 26%, y la mayor frecuencia de faringoamigdalitis se observó en los meses de primavera (43%) y en niños de 4 a 10 años. Esta patología es poco común en niños menores de 3 años.
El estreptococo betahemolítico grupo A es la bacteria más común entre las que provocan faringitis en todas las edades. Los otros agentes productores de faringitis son comunes (virus respiratorios) y pueden afectar selectivamente a determinados grupos de personas (gonococos en el adolescente sexualmente activo, faringoestomatitis candidiásica en el huésped inmunocomprometido) o estar asociados a rash en forma incierta, como ocurre en niños y adolescentes (Arcanobacterium haemolyticum).
Estreptococo no grupo A
Los estreptococos betahemolíticos, particularmente los del grupo C y G, tienen la capacidad de producir faringitis, fundamentalmente asociadas a brotes epidémicos vinculados con alimentos. La importancia de su presentación en niños, en forma esporádica o individual no epidémica, es incierta, aunque se conoce que no produce complicaciones no supurativas, como fiebre reumática.
Difteria
Si bien es una enfermedad actualmente infrecuente, se la debe considerar en pacientes con hallazgos característicos o sugestivos (faringitis membranosa acompañada de cuadro tóxicoinfeccioso) y esquema incompleto de vacunación.
Faringitis gonocócica
La faringitis aguda producida por Neisseria gonorrhoeaedebe ser considerada en la población sexualmente activa. Su forma de presentación es uni o bilateral, con eritema exudativo o lesiones ulcerativas, y habitualmente no mejoran con los tratamientos antibióticos comúnmente utilizados para el tratamiento de las faringitis agudas.
Virus Epstein Barr
Este virus, productor de la mononucleosis infecciosa, es capaz de causar faringitis severas que, generalmente, se acompañan de linfadenopatías generalizadas y esplenomegalia, lo que permite presumir el diagnóstico.
Adenovirus
Los adenovirus son la causa más común de faringitis en niños pequeños (menores de 3 años) y muy frecuentes en niños mayores y adolescentes.La aparición de vesículas es uno de los signos clínicos clásicos, asociado a conjuntivitis (fiebre faringo-conjuntival).
Enterovirus
Los virus coxsackie y echovirus causan una enfermedad llamada herpangina, que se caracteriza por faringitis de presentación aguda, con lesiones pápulo-vesiculares de 1 a 2 mm, rodeadas por un halo de eritema. Ocurre en niños pequeños con fiebre alta y puede asociarse a lesiones vesiculares en pies y manos (síndrome de pie-mano).
El diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica es dificultoso debido a que, por ejemplo, las etiologías virales pueden tener presentaciones similares a las bacterianas. Si bien existen hallazgos clínicos y epidemiológicos sugestivos de etiología estreptocócica, el diagnóstico debe basarse en los estudios microbiológicos. La presencia de fiebre, exudado amigdalino y adenopatías cervicales sin tos está asociada con un 65% de positividad en el cultivo de fauces para EGA. Si a los síntomas mencionados se asocia un rash escarlatiniforme, la positividad del cultivo de fauces asciende al 95%.
En el diagnóstico microbiológico, el gold standard sigue siendo, sin ninguna duda, el cultivo de fauces (90-95% de sensibilidad). En los últimos años, los métodos rápidos de detección de antígenos estreptocócicos (látex) han cobrado un rol relevante, no sólo por su alta sensibilidad (80-90%) y especifidad (> 95%), sino también por su sencilla y rápida técnica, por lo cual se consideran métodos muy útiles para reducir los tratamientos antibióticos, racionalizar su uso y evitar así la aparición de resistencia bacteriana. Todo test rápido negativo debe confirmarse con un exudado de fauces.
De lo expuesto anteriormente con respecto a la dificultad de realizar un diagnóstico de faringitis estreptocócica, surgen las siguientes preguntas:
Actualmente, ¿a qué pacientes se les debe realizar cultivo de fauces o métodos rápidos de diagnóstico?
En los últimos años, diferentes estudios han publicado datos que demostraban que al indicar tratamiento antibiótico tempranamente, se modificaba el curso clínico de la enfermedad y los pacientes mejoraban antes. Si se tiene en cuenta que el tratamiento antibiótico de una faringitis no estreptocócica podría modificar la sensibilidad antibiótica de gérmenes productores de otras infecciones respiratorias altas, como otitis media aguda o sinusitis, los métodos de diagnóstico microbiológico (cultivo de fauces y/o tests rápidos) deben utilizarse en todo niño con faringitis.
¿Se debe recultivar a los pacientes intratratamiento o postratamiento?
Habitualmente, no es útil recultivar. El cultivo intra o postratamiento es positivo entre el 15 y el 20% de los casos, aunque el paciente haya recibido el tratamiento correcto. Este porcentaje es similar al de los portadores de estreptococos betahemolíticos que existen en la población.
Se define a un paciente como portador cuando, estando asintomático, se recuperan estreptococos del grupo A de su tracto respiratorio superior. Estos pacientes tienen bajo riesgo de desarrollar enfermedad invasiva o complicaciones no supurativas y es improbable la transmisión de este microorganismo a sus contactos.
Solo hay una indicación de cultivo postratamiento, y es paralos pacientes con antecedentes de fiebre reumática o para quienes hayan tenido contacto íntimo con ellos.
¿Son necesarios los cultivos para otros microorganismos distintos del estreptococo grupo A?
Generalmente, no son necesarios. Sólo están indicados cuando se sospechan situaciones especiales como, por ejemplo, faringitis gonocócica o faringitis fusoespirilar en huéspedes inmunocomprometidos. Otros microorganismos (Haemophilus influenzae, Staphylococcus, neumococos,etc.) no tienen rol patogénico, por lo que no deben considerarse clínicamente.
¿Cuál es el rol del ASTO y streptozyme?
Estos tests no tienen valor diagnóstico en la faringitis, ya que solo reflejan una infección pasada. La presencia de títulos pareados crecientes asociados a un exudado de fauces positivo y una clínica compatible, reflejan la presencia de una infección verdadera.
El tratamiento racional de la faringoamigdalitis sólo puede realizarse por medio de la confirmación microbiológica del agente causal.
Existen cuatro razones por las cuales los pacientes con faringitis por estreptococos del grupo A deben ser tratados:
1. Producir una mejoría clínica más rápidamente.
2. Evitar las complicaciones supurativas, como los abscesos retrofaríngeos, las adenitis supuradas, los adenoflemones, las otitis o las mastoiditis. Estas patologías ocurrían con frecuencia antes de la era antibiótica. Las enfermedades invasivas por estreptococo grupo A, como las bacteriemias, son infrecuentes como consecuencia de la faringitis y tienen mayor asociación a otras infecciones por estreptococos, como osteomielitis, empiemas, meningitis o infecciones de piel y partes blandas (celulitis, fascitis, etc.). En los últimos años, la escarlatina ha sido menos frecuente como complicación mediada por toxina, pero a partir de fines del 80, apareció una enfermedad grave asociada a infección por estreptococo grupo A, que se presenta clínicamente con datos que sugieren la participación de toxinas, llamada síndrome de shock tóxico estreptocócico. El Grupo de Trabajo sobre Infecciones Severas Estreptocócicas del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU. acordó por consenso el nombre de este síndrome. Esta complicación ocurre generalmente en pacientes adultos previamente sanos, y está relatada como secundaria a infecciones severas, aunque solo alrededor de un 20% tiene una relación directa con foco de faringitis por estreptococo del grupo A.
3. Prevenir las complicaciones no supurativas, como la fiebre reumática o las glomerulonefritis posestreptocócicas. Estas últimas son poco frecuentes como secuela de la faringitis, pero posibles, ya que existen cepas nefritógenas de estreptococo grupo A que afectan esta localización.
4. Disminuir la probabilidad de diseminación de la enfermedad, ya que la posibilidad de transmisión desde el caso índice no tratado a los convivientes o contactos íntimos es del 25 al 35%, y un paciente luego de 24 horas de tratamiento antibiótico deja de contagiar.
Con la aparición de nuevos antibióticos para las infecciones de las vías aéreas superiores, ¿sigue siendo la penicilina el antibiótico de elección en pacientes con faringitis por estreptococo grupo A?
En la actualidad, la fenoximetil-penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en la faringitis estreptocócica debido a que es segura, eficaz y de bajo costo. En cuanto a la sensibilidad de los estreptococos grupo A a la penicilina, existe un estudio que demuestra que la sensibilidad medida a través de concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) en los últimos 80 años no se ha modificado, y que estos siguen siendo altamente sensibles. La dosis recomendada es de 50.000 UI/kg/día, hasta un máximo de un millón UI por día. Los intervalos pueden ser de 8 o 12 horas, con los que se obtiene una eficacia igual a la que se logra con la administración cada 6 horas. La duración del tratamiento es, indefectiblemente, de 10 días, dado que períodos menores se asocian a mayor incidencia de fallo terapéutico o recaídas. La amoxicilina es una alternativa válida a la penicilina . La eritromicina (40 mg/kg/día) cada 6-8 horas durante 10 días sigue siendo la recomendación oficial de la IDSA para el tratamiento de niños con alergia a los antibióticos betalactámicos.
Trabajos recientes con nuevos antibióticos han probado que algunas cefalosporinas, por ejemplo cefuroxima o cefpodoxima, inclusive en tratamientos cortos (5 días), son iguales a la penicilina en efectividad clínica, y equivalentes o mejores en cuanto a cura bacteriológica.
Los nuevos azálidos o los inhibidores de betalactamasa han demostrado altas tasas de erradicación de microorganismos en tratamientos de menor duración, cuando se los comparó con penicilina. Estos antibióticos deben ser tenidos en cuenta, fundamentalmente para el tratamiento de los niños con fallas terapéuticas por penicilina, o en las recaídas. La azitromicina debe ser reservada para niños con alergia a los betalactámicos debido al desarrollo de resistencia potencial del SGA frente a su uso reiterado de ser utilizado. La duración del tratamiento es de 5 días.
A pesar del tratamiento adecuado, por ejemplo con penicilina, existe entre un 10 y un 20% de recurrencias. Algunas responsabilidades en cuanto a los fallos terapéuticos son atribuidas a factores individuales.
Cumplimiento y duración del tratamiento
El cumplimiento de todo el período de tratamiento es un factor primordial en la terapéutica, ya que la mayoría de los pacientes, cuando mejoran durante los dos primeros días, difícilmente continúan el tratamiento durante 10 días. Algunos estudios demuestran claramente que tratamientos de 5 o 7 días con penicilina tienen tasas más altas de fallos que aquellos en los que se utilizó penicilina durante 10 días.
Tolerancia a la penicilina
Durante los últimos tiempos, no se ha observado resistencia de los estreptococos a la penicilina. Existen algunas cepas de estreptococo grupo A denominadas tolerantes a penicilina, que son aquellas con una tasa mayor a 16 del índice que se obtiene entre la concentración bactericida mínima y la CIM. Algunos autores han demostrado que existe una alta incidencia de estas cepas en los pacientes con fallos terapéuticos, si se los compara con aquellos en los que la penicilina fue útil.
Concentración de penicilina en tejidos faríngeos y saliva
Se ha sugerido una relación entre fallos terapéuticos con inadecuadas concentraciones de penicilina en estos tejidos. Diversos estudios, sin embargo, no han podido correlacionar estos fallos en pacientes con baja concentración versus los que tenían concentraciones altas o adecuadas.
Producción de betalactamasas
La presencia de bacterias productoras de betalactamasa en la flora bucal es un factor de importancia que debe ser considerado en los pacientes con fallos por penicilina. Estos patógenos actúan indirectamente, inactivando la penicilina. Dentro de ellos encontramos a los Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, entre otros.
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